AGA診察WEB予約

AGAご予約確認までの流れ

※お電話でのご予約も承っておりますので、当日でもお気軽にお電話ください。

STEP1
以下のフォームにてご予約日時送信してください。
STEP2
当日、もしくは翌営業日までに確認メールまたはお電話させていただきます。
STEP3
予約日時を確認後、ご予約確定となります。
※診療時間外は電話・メール対応できない可能性があります。
※翌営業日までに返信がない場合はメールエラーの可能性がございますので、お電話にてお問い合わせください。
※ご予約の確認メールが送信されますのできちんとご確認ください。
※確認メールが届いていない場合は、メールアドレスの誤り、またはメールの受信設定変更をお願いいたします。

登録したメールアドレスへ、当院からのメール[@noir-omiya-aga.com]をお送りします。そのため「ドメイン指定受信/拒否設定」を利用されている方は受け取れるよう設定をお願いいたします。また、予約時間の確定はお電話またはメールでご連絡差し上げます

当院のご利用は初めてですか?必須
はいいいえ
お名前必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須

※メールアドレスの入力間違いが大変多くなっております。ご注意ください。

電話番号必須
当院からのご希望の返答方法必須
メール電話

メールの不達や当日のご予約が増えております。
その際、ご希望に関わらずお電話させていただくことがございます。予めご了承ください。

性別必須
男性
年齢必須
15歳~20代30代
40代50代60代~
ご予約日必須

※10月15日(火),16日(水)は診療致します。
(11:00~13:00、14:00~20:00)
また10月13(日),14日(月)に関しては休診日とさせていただきますので、ご了承下さい。

診療時間
月・木 11:00〜13:00 14:00〜20:00
金・土・日・祝 10:00〜13:00 14:00〜19:00

第1希望(必須)

 時 

第2希望

 時 

第3希望

 時 

備考

予約時間に10分以上遅れるとキャンセルとなる可能性があります。
遅れる際は確認のためご連絡をお願いします。
※直近の予約や確認メールへのご返信がない場合は、こちらからお電話にて確認することがあります。


■必須ではございませんが、問診票の事前記入にご協力をお願い致します。
受診時間を5~10分ほど短縮することができ、来院から帰るまでが早くなります。

アレルギー
既往歴
現在かかっている
AGA(FAGA)治療をご希望の方に質問です。
いつ頃からどのあたりが気になり始めましたか
家族歴
当院を何で知りましたか。
ご希望やご要望、ご質問などございましたら、ご自由に記載してください。

  • ■アクセス
    〒330-0845
    埼玉県さいたま市大宮区仲町2丁目41 KETYビル5F
    TEL:048-657-9696
    ※診療時間外は電話に出れない可能性があります。
    大宮駅東口徒歩4分

    ■診療時間

    午前午後
    月・木11:00〜13:0014:00〜20:00
    金・土・日・祝10:00〜13:0014:00〜19:00
    火・水休診休診

    ※時間通りに受診したい方はご予約をお願いいたします。
    ※当日受診も受け付けております。
    (ご予約の方が優先となるためお待ちいただく場合がございます。)

当日のご予約も承っておりますので、お気軽にお電話ください。