AGA診察WEB予約

AGAご予約確認までの流れ

※お電話でのご予約も承っておりますので、当日でもお気軽にお電話ください。

STEP1
以下のフォームにてご予約日時を送信してください。
STEP2
当日、もしくは翌営業日までに確認メールまたはお電話させていただきます。
STEP3
予約日時を確認後、ご予約確定となります。
※診療時間外は電話・メール対応できない可能性があります。
※翌営業日までに返信がない場合はメールエラーの可能性がございますので、お電話にてお問い合わせください。
※ご予約の確認メールが送信されますのできちんとご確認ください。
※確認メールが届いていない場合は、メールアドレスの誤り、またはメールの受信設定変更をお願いいたします。

登録したメールアドレスへ、当院からのメール[@noir-omiya-aga.com]をお送りします。そのため「ドメイン指定受信/拒否設定」を利用されている方は受け取れるよう設定をお願いいたします。また、予約時間の確定はお電話またはメールでご連絡差し上げます。

当院のご利用は初めてですか？必須
はいいいえ
お名前必須
メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須

※メールアドレスの入力間違いが大変多くなっております。ご注意ください。

電話番号必須
当院からのご希望の返答方法必須
メール電話

メールの不達や当日のご予約が増えております。
その際、ご希望に関わらずお電話させていただくことがございます。予めご了承ください。

性別必須
男性女性
年齢必須
15歳～20代30代
40代50代60代～
ご予約日必須

診療時間
月・金・土・日・祝 10:00〜13:00 14:00〜19:00

第1希望(必須)

　時　分

第2希望

　時　分

第3希望

　時　分

備考

予約時間に10分以上遅れるとキャンセルとなる可能性があります。
遅れる際は確認のためご連絡をお願いします。
※直近の予約や確認メールへのご返信がない場合は、こちらからお電話にて確認することがあります。


■必須ではございませんが、問診票の事前記入にご協力をお願い致します。
受診時間を5~10分ほど短縮することができ、来院から帰るまでが早くなります。

アレルギー
無有
既往歴
無有
現在かかっている
無有
AGA(FAGA)治療をご希望の方に質問です。
いつ頃からどのあたりが気になり始めましたか
家族歴
無有
当院を何で知りましたか。
ご希望やご要望、ご質問などございましたら、ご自由に記載してください。

  • ■アクセス
    〒330-0845
    埼玉県さいたま市大宮区仲町2丁目41 KETYビル5F
    TEL：048-657-9696
    ※診療時間外は電話に出れない可能性があります。
    大宮駅東口徒歩4分

    ■診療時間

    午前 午後
    月・木・金
    土・日・祝    		 10:00〜13:00 14:00〜19:00
    火・水 休診 休診

    診療日時の変更のご案内：
    ■診療時間の変更

    11月の診療時間の変更はございません。


    上記以外のお時間が希望の場合は一度ご連絡いただけると幸いです。
    ご了承のほどお願い申し上げます。

    ※時間通りに受診したい方はご予約をお願いいたします。
    ※当日受診も受け付けております。
    （ご予約の方が優先となるためお待ちいただく場合がございます。）

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