ED治療診察WEB予約

予約時のメールが @icloud.com のドメインだと予約メールが届かないことがあります。
お手数ですが、予約後に迷惑メールフォルダの確認をするか、予約時に別のドメインのメールアドレスの使用をお願いします。
もしくは返答方法で当院からの電話を選んでいただけたら、診療時間中にお電話差し上げます。
ED治療診察
ご予約確認までの流れ

※お電話でのご予約も承っておりますので、当日でもお気軽にお電話ください。

STEP1
以下のフォームにてご予約日時を送信してください。
STEP2
当日、もしくは翌営業日までに確認メールまたはお電話させていただきます。
STEP3
予約日時を確認後、ご予約確定となります。
※診療時間外は電話・メール対応できない可能性があります。
※翌営業日までに返信がない場合はメールエラーの可能性がございますので、お電話にてお問い合わせください。
※ご予約の確認メールが送信されますのできちんとご確認ください。
※確認メールが届いていない場合は、メールアドレスの誤り、またはメールの受信設定変更をお願いいたします。
※キャリアメールだとメールが届かないことがあるため、お電話差し上げる可能性があります。

    登録したメールアドレスへ、当院からのメール[@noir-omiya-aga.com]をお送りします。そのため「ドメイン指定受信/拒否設定」を利用されている方は受け取れるよう設定をお願いいたします。また、予約時間の確定はお電話またはメールでご連絡差し上げます。

    個人情報の保護の観点から、できるだけ本人が予約してください。
    予約される方が異なる本人以外のご予約の場合も診療は可能ですが、診療の詳細は本人以外にお伝えすることはできません。
    当院のご利用は初めてですか？必須
    はいいいえ
    お名前必須
    メールアドレス必須
    メールアドレス（確認用）必須

    ※メールアドレスの入力間違いが大変多くなっております。ご注意ください。

    電話番号必須
    当院からのご希望の返答方法必須
    メール電話

    メールの不達や当日のご予約が増えております。その際、ご希望に関わらずお電話させていただくことがございます。予めご了承ください。

    性別必須
    男性女性
    年齢必須
    15歳未満15歳～20代
    30代40代50代
    60代～

    ご予約日必須

    備考

    大幅に遅れる際は確認のためご連絡をお願いします。
    ※メールが届かない場合は、こちらからお電話にて確認することがあります。


    ■必須ではございませんが、問診票の事前記入により受診時間が短縮され来院から帰宅までが早くなる可能性があります。

    アレルギー
    無有
    既往歴
    無有
    現在かかっている
    無有
    家族歴
    無有
    最近、パートナーとの接触はありましたか？
    はいいいえ
    当院を何で知りましたか。
    ご希望やご要望、ご質問などございましたら、ご自由に記載してください。

    • ■アクセス
      〒330-0845
      埼玉県さいたま市大宮区仲町2丁目41 KETYビル5F
      TEL：048-657-9696
      ※診療時間外は電話に出れない可能性があります。
      大宮駅東口徒歩4分
      アクセスはこちらへ

      ■診療時間

      曜日 診療時間
      月火木金 9:30〜13:30、14:30～19:30
      水 9:30～13:30
      土 9:00～13:00
      日祝：休み
      水土：不定休

      ※時間通りに受診したい方はご予約をお願いいたします。
      ※当日受診も受け付けております。
      （ご予約の方が優先となるためお待ちいただく場合がございます。）

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    ※女性のお悩みには女性スタッフがお応えします。
    ※当日のご予約も承っておりますので、お気軽にお電話ください。