性病検査・治療、通常予約

【4月1日　診療に関するお知らせ】
院長の入院に伴い、対面診療を休止しております。オンライン診療・検査の再診は通常通り対応しております。オンライン診療に関しては診療時間中に当院へお電話でご相談ください。復帰は2〜3週間程度を予定しております。ご不便をおかけいたしますが、何卒よろしくお願い申し上げます。
※当院は自由診療となり､保険証は不要です｡
※詳しくは自由診療と保険診療を御覧ください｡
※お電話でのご予約も承っておりますので、当日でもお気軽にお電話ください。
※女性のお悩みには女性スタッフがお応えします。

    登録したメールアドレスへ、当院からのメール[@noir-omiya-aga.com]をお送りします。そのため「ドメイン指定受信/拒否設定」を利用されている方は受け取れるよう設定をお願いいたします。また、予約時間の確定はお電話またはメールでご連絡差し上げます。

    個人情報の保護の観点から、できるだけ本人が予約してください。
    予約される方が異なる本人以外のご予約の場合も診療は可能ですが、診療の詳細は本人以外にお伝えすることはできません。
    当院のご利用は初めてですか？必須
    はいいいえ
    お名前必須
    メールアドレス必須
    メールアドレス（確認用）必須

    ※メールアドレスの入力間違いが大変多くなっております。ご注意ください。

    電話番号必須
    当院からのご希望の返答方法必須
    メール電話

    メールの不達や当日のご予約が増えております。その際、ご希望に関わらずお電話させていただくことがございます。予めご了承ください。

    性別必須
    男性女性
    年齢必須
    15歳未満15歳～20代
    30代40代50代
    60代～

    性病の検査結果を一日で手に入れたい方、チェックをお願いします。

    (※来院当日に変更も可能です。
    当日までの変更連絡は特に必要ございませんので、お気軽にお越しください。)

    【来院から帰宅までの目安のお時間】即日結果が出る検査のご希望の方は20~50分程度、後日検査結果が出る方は10～30分程度
    ご予約日必須
    当院は自由診療のため、保険適用外となります。ご了承ください。必須

    備考

    大幅に遅れる際は確認のためご連絡をお願いします。
    ※メールが届かない場合は、こちらからお電話にて確認することがあります。
    ※予約の返答がない場合や予約ができない場合は、診療時間中にお電話、直接ご来院での受診も可能です。



    ■必須ではございませんが、問診票の事前記入により受診時間が短縮され来院から帰宅までが早くなる可能性があります。

    性病検査を受ける方に質問です。受けたい項目にチェックを付けてください。
    性病検査を受ける方に質問です。検査を受けようと思ったきっかけはいつ頃からですか。
    1週間前昨日今日
    現在自覚症状などはございますか。
    はいいいえ
    アレルギー
    無有
    既往歴
    無有
    現在かかっている
    無有
    家族歴
    無有
    最近、パートナーとの接触はありましたか？
    はいいいえ
    女性の方に質問です。現在妊娠はされていますか。
    当院を何で知りましたか。
    ご希望やご要望、ご質問などございましたら、ご自由に記載してください。